裁决书申请工伤认定 篇1

　　申请人：______________

　　住址：______________

　　委托代理人：______________

　　被申请人：______________

　　住所：______________

　　法定代表人：______________职务：______________

　　委托代理人：______________

　　第三人：______________

　　住所：______________

　　委托代理人：______________

　　申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。

　　申请人诉称：______________

　　被申请人辩称：______________

　　本委查明：______________

　　上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。

　　本委认为：______________

　　根据的规定，裁决如下：

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

　　(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。

　　一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民申请强制执行。

　　首席仲裁员：______________

　　仲裁员：______________

　　仲裁员：______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是裁决书申请工伤认定的范本。