委托鉴定申请书

申请人：________________，女，汉族，生于__________年__________月__________日，住址：______________

路_______________号__________室

请求事项：

请求人民依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、

护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

_______________市_______________区人民

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日