你申请人：______________，女，汉族，19__________年__________月__________日出生，身份证
号码：_________________，住址：_________________.
申请事项：
请求人民依职权至__________银行调取户名为：______________，银行账号为：_________________的银行存款数额;
事实和理由：
申请人诉_______________民间借贷纠纷一案已由贵院受理，由于在__________银行的存款账单，以必须账户本人或协调才能调查存款账单的原因，申请人无法从银行调取到该资料。申请人特向贵院提出上述申请事项，恳请贵院准许。
此致
__________市__________区人民
申请人：_________________
年月日
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